会員制度

ご入会フォーム

お急ぎの方はお電話ください。
TEL/0185-54-3004

ご入力いただく個人情報につきましてはプライバシーポリシーに基づき、厳密にお取り扱いさせていただきます。
必要事項をご入力の上「入力内容の確認」を押してください。

入会申込後、10日以内に下記振込先に入会金10,000円をお振込みください(振込手数料はお客様負担となります)。
入会金の納付を以て入会手続完了及び会員資格取得となり、会員証がお手元に届くまでの間も、
みどりの会会員として会員特典を受けることができます。
会員証は2週間程度でお申込者住所にお送りします。
(お申込者住所と異なる住所への送付を希望される場合は、下記通信欄にご記入ください)

入会申込から10日以上経っても入会金の振込みがない場合は、お申込みを取り消しされたものとして取り扱いさせていただきます。

入会金振込先

いずれかのご都合の良い金融機関をご利用ください。

  • 秋田銀行 能代南支店 普通 276034
  • 秋田やまもと農業協同組合 本店 普通 2187895
  • あきた白神農業協同組合 本店 普通 1787643
口座名義
カ)ジェイエイヤマモトソウサイセンター
(株)ジェイエイ山本葬祭センター
会員特典・会員規約必須

会員特典・会員規約は必須です。

※こちらからご確認いただけます

お申込者氏名必須

お申込者氏名は必須です。

ふりがな必須

ふりがなは必須です。※ひらがなで入力してください。

住所必須

郵便番号は必須です。

住所は必須です。

〒

※半角数字でご入力ください

※番地、アパート名まで入力してください。

生年月日必須

生年月日は必須です。

年
月
日
性別
電話番号 1必須

電話番号は必須です。

電話番号 2
メールアドレス必須

メールアドレスは必須です。

メールアドレスの形式に不備があります。

メールアドレス(確認用)必須

メールアドレス(確認)は必須です。

メールアドレス(確認)の形式に不備があります。

メールアドレスが一致しません。

※上記メールアドレスと同じアドレスをご入力ください

宗派/寺社名
ご家族
氏名
ふりがな

ひらがなで入力してください。

続柄
生年月日
年
月
日
同居・別居
氏名
ふりがな

ひらがなで入力してください。

続柄
生年月日
年
月
日
同居・別居
氏名
ふりがな

ひらがなで入力してください。

続柄
生年月日
年
月
日
同居・別居
氏名
ふりがな

ひらがなで入力してください。

続柄
生年月日
年
月
日
同居・別居
別登録先

上記のご家族で別居の方がいる場合に連絡先をご記入ください(複数の場合は代表者)。

氏名
住所
自宅電話
携帯電話
DM
(会員証送付先とは異なります)
必須

DMについては必須です。

その他を選択した場合は送付先の郵便番号・住所・お名前をご入力ください。

会員様向けのイベント等のご案内など年に1、2度お送りしています。

通信欄

ご入力いただく個人情報につきましてはプライバシーポリシーに基づき、厳密にお取り扱いさせていただきます。

入力内容に不備があります。
入力内容をご確認ください。

ページの
先頭へ